SPRAWOZDANIE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE:
1)	OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH
2)	LUB OSADNIKÓW W INSTALACJACH PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW
 I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH 1)

ZA ................ KWARTAŁ .................... ROK
	 
ADRESAT:

WÓJT GMINY JABŁONNA
UL. MODLIŃSKA 152
05-110 JABŁONNA
	
I.	DANE PODMIOTU PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH LUB OSADNIKÓW W INSTALACJACH PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH 1)	
Imię i nazwisko lub nazwa podmiotu:
	
Numer decyzji w sprawie wydania zezwolenia na prowadzenie tej działalności 2) :
	
Numer identyfikacji podatkowej (NIP) 3) :	
Adres zamieszkania lub siedziby podmiotu	
Województwo:
	Miejscowość:	
Kod pocztowy:
	Ulica:
	Nr budynku:
	Nr lokalu:
	
II.	ILOŚĆ I RODZAJ NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH ODEBRANYCH Z OBSZARU GMINY	
Rodzaj odebranych z obszaru gminy nieczystości ciekłych 
(bytowych, przemysłowych)	Ilość odebranych z obszaru gminy nieczystości ciekłych 4) [m3]
	Ilość przekazanych nieczystości ciekłych do stacji zlewnej 4) [m3]	Nazwa i adres stacji zlewnej, do której zostały przekazane odebrane
nieczystości ciekłe	

	

	

	

	

III. ILOŚĆ ODEBRANYCH Z OBSZARU GMINY NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH [m3], W TYM:

A. Z OBSZARU AGLOMERACJI WARSZAWA [m3]

(wsie: Jabłonna, Chotomów, 
Dąbrowa Chotomowska)
	bytowych:

	przemysłowych:
	
B. SPOZA OBSZARU AGLOMERACJI WARSZAWA [m3]

 (wsie: Rajszew, Skierdy, Suchocin, Trzciany, Janówek Drugi, Wólka Górska, Boża Wola)
	bytowych:

	
	przemysłowych:
	
IV. WYJAŚNIENIA DOTYCZĄCE RÓŻNICY MIĘDZY ILOŚCIĄ NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH 
ODEBRANYCH Z OBSZARU GMINY A ILOŚCIĄ TYCH NIECZYSTOŚCI PRZEKAZANYCH DO STACJI ZLEWNYCH, JEŻELI WYSTĘPUJE TAKA RÓŻNICA	

	
V.	LICZBA WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, OD KTÓRYCH ZOSTAŁY ODEBRANE NIECZYSTOŚCI CIEKŁE, WRAZ Z WYKAZEM ADRESÓW TYCH NIERUCHOMOŚCI (ZAŁĄCZNIK NR 1) 5)	

	
VI.	DATA SPORZĄDZENIA SPRAWOZDANIA	

VII. DANE OSOBY SPORZĄDZAJĄCEJ SPRAWOZDANIE
	
Imię:
	Nazwisko:
	
Numer telefonu służbowego 7)

	E-mail służbowy 7)
	
VIII. PODPIS I PIECZĘĆ7) PROWADZĄCEGO DZIAŁALNOŚĆ W ZAKRESIE OPRÓŻNIANIA ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH LUB OSADNIKÓW W INSTALACJACH PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW I TRANSPORTU NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH LUB PODPIS OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO WYSTĘPOWANIA W JEGO IMIENIU NA PODSTAWIE PEŁNOMOCNICTWA 8)	
	
Objaśnienia:
1)	Należy wskazać rodzaj  prowadzonej działalności (zaznaczyć lub podkreślić) – w przypadku prowadzenia obydwu rodzajów działalności jednocześnie należy przedstawić odrębne sprawozdania dla każdej z nich.
2)	O ile nie jest zwolniony z obowiązku jej posiadania.
3)	O ile został nadany.
4)	Z dokładnością do jednego miejsca po przecinku, osobno dla każdej stacji zlewnej, do której przekazano nieczystości ciekłe.
5)	Do sprawozdania należy dołączyć wykaz adresów nieruchomości od których podmiot w okresie sprawozdawczym odebrał nieczystości ciekłe (Załącznik nr 1).
6) Do sprawozdania należy dołączyć wykaz właścicieli nieruchomości, z którymi podmiot w okresie sprawozdawczym zawarł umowy na opróżnianie zbiorników bezodpływowych lub osadników w instalacjach przydomowych oczyszczalni ścieków i transport nieczystości ciekłych, a także wykaz właścicieli nieruchomości, z którymi umowy te uległy rozwiązaniu lub wygasły. W wykazie zamieszcza się imię i nazwisko albo nazwę oraz adres właściciela nieruchomości, a także adres nieruchomości (Załącznik nr 2).
7)	O ile posiada.
8)	Należy załączyć do sprawozdania dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa wraz z potwierdzeniem dokonania wpłaty należnej opłaty skarbowej w wysokości 17,00 zł z tytułu złożenia ww. dokumentu.

Załącznik nr 1 5): 

WYKAZ ADRESÓW NIERUCHOMOŚCI OD KTÓRYCH ZOSTAŁY ODEBRANE NIECZYSTOŚCI CIEKŁE

LP.	ADRES NIERUCHOMOŚCI	

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

		

Załącznik nr 2 6):

WYKAZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓRYMI W OKRESIE OBJĘTYM SPRAWOZDANIEM PODMIOT ZAWARŁ UMOWY NA OPRÓŻNIANIE ZBIORNIKÓW BEZODPŁYWOWYCH LUB OSADNIKÓW W INSTALACJACH PRZYDOMOWYCH OCZYSZCZALNI ŚCIEKÓW I TRANSPORT NIECZYSTOŚCI CIEKŁYCH, ORAZ WYKAZ WŁAŚCICIELI NIERUCHOMOŚCI, Z KTÓRYMI UMOWY TE ULEGŁY ROZWIĄZANIU LUB WYGASŁY. W WYKAZACH ZAMIESZCZA SIĘ IMIĘ I NAZWISKO ALBO NAZWĘ ORAZ ADRES WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI, A TAKŻE ADRES NIERUCHOMOŚCI

A.	UMOWY ZAWARTE	
LP.	IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI	ADRES WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI	ADRES NIERUCHOMOŚCI	

				

				

				

				

				
				
B.	UMOWY, KTÓRE ULEGŁY ROZWIĄZANIU LUB WYGASŁY	
LP.	IMIĘ I NAZWISKO LUB NAZWA WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI	ADRES WŁAŚCICIELA NIERUCHOMOŚCI	ADRES NIERUCHOMOŚCI